расчёт калоража у пациентов реанимационного профиля

Общий подход

В ОРИТ калораж задают тремя способами: эмпирически (ккал/кг), по расчётным уравнениям или по измерению расхода энергии непрямой калориметрией (НК). Рекомендации ESPEN (2019) и ASPEN/SCCM (2016) сходятся в том, что при доступной НК лучше измерять, а эмпирика и формулы служат запасным вариантом. Цель зависит от фазы болезни: в острой фазе обычно начинают с неполной нормы, а полную цель выходят за 3–7 дней.

Эмпирические ориентиры

Ситуация	Ориентир
ИМТ < 30	20–25 ккал/кг фактической массы в сутки (ESPEN); в стабильной фазе до 25–30 ккал/кг (ASPEN)
ИМТ 30–50	11–14 ккал/кг фактической массы (ASPEN) или 20–25 ккал/кг идеальной массы (ESPEN)
ИМТ ≥ 50	22–25 ккал/кг идеальной массы

В первые 2–3 дня при высоком риске refeeding или нестабильной гемодинамике обычно начинают с 50–70 % цели.

Какой вес использовать

• Фактический — при ИМТ < 30 и без выраженных отёков. При отёках, асците или ожогах фактическая масса завышена, поэтому ориентируйтесь на сухую массу или оценку по клинике.
• Идеальный (формула Лоренца, рост в см):
  • мужчины: $R - 100 - (R - 150)/4$;
  • женщины: $R - 100 - (R - 150)/2$.
• Скорректированный (при ожирении): $IBW + 0.25 \cdot (ABW - IBW)$, где $ABW$ — фактическая масса.

Белок при ожирении считают от идеальной массы, обычно около 2,0 г/кг, а энергию — от фактической или по эмпирике для ожирения.

Расчётные уравнения

Harris–Benedict (часто завышает расход в ОРИТ, индивидуальная погрешность до 30 % и более):

• мужчины: $66.5 + 13.75 \cdot P + 5.0 \cdot R - 6.78 \cdot B$;
• женщины: $655.1 + 9.56 \cdot P + 1.85 \cdot R - 4.68 \cdot B$;

где $P$ — масса (кг), $R$ — рост (см), $B$ — возраст (лет). Результат умножают на стресс-фактор 1,2–1,5.

Mifflin–St Jeor (точнее для нетяжёлых пациентов):

• мужчины: $10P + 6.25R - 5B + 5$;
• женщины: $10P + 6.25R - 5B - 161$.

Penn State (версия 2010) — учитывает температуру и минутную вентиляцию, поэтому её удобно использовать у пациентов на ИВЛ с лихорадкой:

$REE = 0.96 \cdot ME + 167 \cdot T_{max} + 31 \cdot V_E - 6212$

где $ME$ — результат Mifflin–St Jeor (ккал/сут), $T_{max}$ — максимальная температура за сутки (°C), $V_E$ — минутная вентиляция (л/мин).

Ireton-Jones (для пациентов на ИВЛ): $1925 - 10 \cdot B + 5 \cdot P + 281 \cdot (\text{мужчина}) + 292 \cdot (\text{травма}) + 851 \cdot (\text{ожог})$. Здесь мы записываем признаки без \text, поэтому в практическом расчёте используйте значения 1 или 0.

Влияние температуры и ИВЛ

• Температура: каждый градус выше 37 °C повышает расход энергии примерно на 10–13 %. При лихорадке 38,5 °C это около +15–20 % к базовой потребности.
• ИВЛ: сама вентиляция добавляет расход через работу дыхания, особенно при высоком минутном объёме, асинхронии, ОРДС и при отлучении. При пассивной ИВЛ под глубокой седацией расход может быть ниже. Поэтому учесть это по одной формуле трудно, и на ИВЛ чаще оправданы Penn State или НК.

Когда выбирать непрямую калориметрию

Показания:

• ожирение (ИМТ ≥ 30) или дефицит массы (ИМТ < 18,5);
• невозможно точно определить массу (отёки, асцит, ожоги);
• подозрение на гипер- или гипометаболизм (тяжёлый сепсис, ожоги, ЧМТ, полиорганная недостаточность);
• длительная ИВЛ, трудности отлучения, гиперкапния или гипергликемия на фоне питания;
• расчётные формулы дают спорные результаты.

Ограничения (результат недостоверен):

• FiO₂ выше 0,6 (у части приборов порог ниже);
• PEEP выше 10–15 cm H₂O (зависит от прибора);
• утечки в контуре и бронхоплевральный свищ;
• открытая брюшная полость, ЭКМО (относительно).

Как проводить: пациент должен быть в стабильном состоянии без болюсов питания и смены седации. Измерение обычно занимает 20–30 минут после выхода на плато. Повторяйте через 3–7 дней или при изменении состояния.

Интерпретация дыхательного коэффициента (RQ = VCO₂/VO₂):

• RQ > 1,0 — возможен перекорм и избыток углеводов;
• RQ < 0,85 — преобладает окисление жиров, возможен недокорм.

Расход энергии рассчитывают по уравнению Weir: $REE = (3.941 \cdot VO_2 + 1.106 \cdot VCO_2) \cdot 1440$, где $VO_2$ и $VCO_2$ — в л/мин. Обычно прибор считает это автоматически.

Практический алгоритм

1. Определите ИМТ и подходящую массу (фактическую, идеальную или скорректированную).
2. Если НК доступна и нет противопоказаний — измерьте REE и задайте цель около 100–110 % от него с учётом фазы.
3. Если НК недоступна — используйте эмпирику по ИМТ или Penn State. При ожирении не применяйте формулы без корректировки массы.
4. Белок задавайте отдельно: обычно 1,2–1,3 г/кг, при ожирении 2,0 г/кг идеальной массы.
5. Контролируйте гликемию, объём и баланс, CO₂, клиническую динамику и переносимость. Корректируйте цель каждые 2–3 дня или при изменении состояния.

Пример

Пациент: 70 кг, 175 см, мужчина 60 лет, на ИВЛ, температура 38,5 °C, минутная вентиляция 10 л/мин.

• Эмпирика: 20–25 ккал/кг, то есть 1400–1750 ккал в сутки.
• Penn State:
  • Mifflin: $10 \cdot 70 + 6.25 \cdot 175 - 5 \cdot 60 + 5 = 1499$ ккал;
  • $0.96 \cdot 1499 = 1439$;
  • $167 \cdot 38.5 = 6430$;
  • $31 \cdot 10 = 310$;
  • итог: $1439 + 6430 + 310 - 6212 \approx 1970$ ккал, то есть около 28 ккал/кг.

Эмпирическая оценка занижает потребность при лихорадке, поэтому в этом случае стоит ориентироваться на расчёт или НК. Формула даёт оценку, а не точное значение, и её надо проверять по клинике и при возможности по НК.

Ниже — практический подход для взрослых пациентов ОРИТ. Важно различать расчёт расхода энергии и объём питания: в ранней острой фазе обычно не стремятся сразу покрыть 100% расчётной потребности.

Какие методы используют

• Непрямая калориметрия (НК) — предпочтительна, если доступна и измерение технически надёжно.
• Уравнения прогнозирования — когда НК недоступна.
• Расчёт на кг массы — быстрый ориентир, но не точная индивидуальная оценка.

Мифлин—Сан Жеор оценивает расход энергии покоя (REE), ккал/сут:

• мужчины: 10 × масса (кг) + 6,25 × рост (см) − 5 × возраст + 5;
• женщины: 10 × масса (кг) + 6,25 × рост (см) − 5 × возраст − 161.

Это не измерение и не обязательно готовая лечебная цель. В ОРИТ результат может заметно отличаться от фактического расхода. Харриса—Бенедикта со стресс-коэффициентами тоже используют, но такие коэффициенты субъективны и нередко приводят к завышению потребности.

Для пациента на ИВЛ часто применяют уравнения Penn State: они учитывают прогноз по Мифлину—Сан Жеору, минутную вентиляцию лёгких и максимальную температуру. Есть разные версии для возрастных групп и ИМТ, поэтому формулу нужно выбирать по соответствующему калькулятору, а не переносить коэффициенты между версиями. Уравнения Ireton–Jones встречаются реже и также не заменяют измерение.

Как учитывать массу тела

• При отсутствии выраженных отёков обычно берут актуальную или привычную «сухую» массу. При задержке жидкости масса при поступлении может быть искусственно завышена.
• Для пациента без ожирения 20–25 ккал/кг/сут по сухой массе — распространённая грубая оценка, а не универсальная цель.
• При ожирении расчёт по фактической массе может завышать потребность; предпочтительна НК. Если её нет, используют подход, принятый в конкретном протоколе. В рекомендациях ASPEN/SCCM встречается гипокалорийная схема: при ИМТ 30–50 — 11–14 ккал/кг фактической массы, при ИМТ >50 — 22–25 ккал/кг идеальной массы. Это не универсальная формула для всех пациентов.
• Скорректированную массу иногда рассчитывают как: идеальная масса + 0,25 × (фактическая − идеальная). Методика выбора идеальной массы и коэффициента зависит от протокола; она не заменяет НК.

При выраженном истощении отдельно оценивают риск рефидинга: безопасный старт питания может определяться не обычной калорийной целью, а риском электролитных нарушений.

Температура и ИВЛ

• Лихорадка в среднем повышает расход энергии; грубое клиническое правило — около 10% на каждый 1 °C выше 37 °C. Это лишь приближение: не добавляйте такую надбавку автоматически, если используете Penn State или НК.
• ИВЛ сама по себе не требует отдельного «стресс-множителя». В уравнениях Penn State учитывается минутная вентиляция, а НК измеряет расход непосредственно. Высокая вентиляция может быть связана с повышенной метаболической нагрузкой, но настройки аппарата не позволяют надёжно пересчитать её в калории.
• Если уравнение или НК уже учитывает лихорадку и вентиляцию, не прибавляйте те же факторы повторно.

Когда предпочтительна непрямая калориметрия

НК особенно полезна при ожирении, выраженных ожогах или травме, длительной ИВЛ, нестабильном метаболическом состоянии, заметных колебаниях температуры и тогда, когда расчётные уравнения дают сомнительный результат.

Она оценивает расход по потреблению кислорода и продукции углекислого газа. Формула Уира:

$$REE = (3{,}941 \times VO_2 + 1{,}106 \times VCO_2) \times 1440$$

где $VO_2$ и $VCO_2$ указаны в л/мин, результат — ккал/сут.

Измерение требует технически подходящих условий: стабильного состояния, отсутствия значимых утечек воздуха; при высокой FiO₂ точность может снижаться в зависимости от прибора. Стандартная НК также может быть ненадёжна при ECMO или существенном несоответствии газообмена на аппарате и в организме. Результат имеет смысл повторить после значительного изменения клинического состояния или вентиляции.

Практически: сначала оценивают сухую массу и фазу болезни; при надёжно выполнимой НК ориентируются на измерение, иначе — на подходящее уравнение или грубую оценку на кг. В ранней острой фазе калорийность увеличивают постепенно, не стремясь сразу дать 100% прогнозируемой потребности. В общий калораж включают не только питание, но и калории из пропофола — обычно около 1,1 ккал/мл 10%-й эмульсии — и внутривенной глюкозы.

Ориентиры и цели

• Полноценное питание у большинства ОРИТ-пациентов: 25–30 ккал/кг сухой массы тела в сутки (у женщин ближе к 25, у мужчин — 30).
• Первая неделя тяжёлой болезни — умеренный дефицит: около 70 % от расчётной/измеренной потребности (примерно 15–20 ккал/кг/сут) в первые 2–3 суток, далее наращивание до целевой. Полноценное «перекармливание» в острой фазе ассоциировано с гипергликемией, гиперкапнией, жировой инфильтрацией печени и инфекциями.
• Белок: 1,3–2,0 г/кг/сут (при ОПН с заместительной терапией — 1,7–2,0; при ожогах/политравме — до 2,0 и выше по локальным протоколам).
• Риск рефидинг-синдрома (BMI < 16–18.5, потеря > 10–15 % массы, > 10 дней без питания, низкий K/P/Mg): старт 10–10–15 ккал/кг, тиамин, контроль K, P, Mg 1–2 раза в сутки.

Какой вес использовать

• Сухая, «до болезни» масса тела, без отёков, асцита, жидкостных перегрузок. При выраженном асците/отёках расчёт по «мокрой» массе даёт значительную передозировку.
• BMI 18,5–30 — считать по фактической массе.
• Ожирение (BMI ≥ 30) — гипокалорийное высокобелковое питание: 11–14 ккал/кг фактической массы либо 22–25 ккал/кг идеальной массы; белок 2,0–2,5 г/кг идеальной массы.
• Идеальная масса (IBW): рост (см) − 105 (простая формула Девина/«бройка»).
• Скорректированная масса (ABW): $ABW = IBW + 0.25 \times (\text{фактическая} - IBW)$ — удобна при ожирении для расчёта по Харрису–Бенедикту.

Формулы, которые реально применяют

1. Весовые формулы (базовый вариант, рекомендован ESPEN/ASPEN как старт):

Цель = 25–30 ккал/кг сухой массы/сут (первые сутки — 70 %)

Это по точности сопоставимо с формулами, но проще и надёжнее на практике.

2. Харрис–Бенедикт (исходный, 1919):

Мужчины:  66.5 + 13.75×масса(кг) + 5.00×рост(см) − 6.78×возраст(лет)
Женщины: 655.1 +  9.56×масса(кг) + 1.85×рост(см) − 4.68×возраст(лет)

Результат — базальный обмен; в ОРИТ умножают на стресс-фактор 1,1–1,4 (при сепсисе 1,2–1,3, при ожогах выше). Минус: при низком стрессе и у ИВЛ-пациентов часто переоценивает потребность на 15–30 %.

3. Миффлин–Сан-Жеор (чаще для не-ОРИТ, но точнее базовая оценка):

Мужчины: 10×масса + 6.25×рост − 5×возраст + 5
Женщины: 10×масса + 6.25×рост − 5×возраст − 161

Далее × 1,1–1,4 (стресс/активность).

4. Penn State (валидирована у вентилируемых пациентов с ожирением, версия 2003):

REE = 0.71 × Харрис-Бенедикт + 63 × Tmax(°C) + 804 × VE(л/мин)

Учитывает температуру и минутную вентиляцию — наиболее практична из «формул для ИВЛ».

5. Формулы Ireton-Jones, Swinamer, Brandi — специализированные для ОРИТ/ИВЛ/травмы, но коэффициенты громоздкие, валидация средняя; в повседневной работе их почти заменили весовые расчёты + непрямая калориметрия.

Температура

• Классическая поправка: +10 % базового обмена на каждый 1 °C выше 38 °C (иногда считают от 37 °C). Пример: при 39 °C × 1,1–1,2.
• Гипотермия < 36 °C, седация, миорелаксация — потребность снижается.
• Современная позиция (ESPEN): не прибавлять «стресс-факторы» автоматически — в сепсисе и после травмы реальный прирост расхода обычно 10–30 %, а не 50–100 %, и формулы с большим коэффициентом приводят к перекорму. При лихорадке > 38,5 °C лучше корректировать по непрямой калориметрии.

ИВЛ и седация

• Седация, аналгезия, миорелаксация, устранение работы дыхания снижают расход энергии примерно на 10–30 % по сравнению с самостоятельным дыханием.
• Пробуждение, спонтанное дыхание, тревожность, частые процедуры, СБР-триалы — повышают.
• Режим с поддержкой давлением при спонтанном дыхании добавляет работу пациента → расход выше.
• Практически: при глубокой седации и ИВЛ стартуют с нижней границы (20–25 ккал/кг), при спонтанном дыхании, ажитации, высокой температуре — с верхней (25–30 ккал/кг), а далее корректируют по динамике веса, глюкозы, лактата, RQ, азота мочевины.

Когда непрямая калориметрия (НК) важнее расчётов

НК — золотой стандарт; её целесообразно делать (ESPEN рекомендует в сложных случаях, в идеале в первую неделю и повторно):

• ИВЛ > 3–5 суток, трудное отлучение от аппарата, ARDS, ECMO, полиоранная недостаточность.
• Ожоги, политравма, повреждение спинного мозга (расход крайне непредсказуем).
• Ожирение и крайние нарушения состава тела.
• Несоответствие клиники расчёту: необъяснимые гиперкапния на ИВЛ, гипергликемия, резкие колебания массы, отсутствие анаболического ответа, подозрение на перекорм или недокорм.
• Длительное (> 7 суток) парентеральное питание.

Условия корректного измерения: стабильные настройки ИВЛ ≥ 30 минут, FiO₂ < 0,6 (на более высокой — большая погрешность), отсутствие утечек воздуха (бронхиальные свищи, незадержка баллона), стабильная температура, не в момент смены положения/процедур. Цель НК — средние значения за сутки, пересчёт проводят каждые 5–7 дней и при клинически значимых изменениях.

Полезные параметры НК: RQ < 0,67 — недокорм/кетоз; 0,85–0,90 — адекватно; RQ > 1,0 — перекорм (липогенез).

Короткий алгоритм на практике

1. Определить сухую/до-болезненную массу (для ожирения — идеальную или скорректированную).
2. Рассчитать 25 ккал/кг × коэффициент: 0,7 в первые 1–2 сутки, далее нарастание до 1,0; поправка на лихорадку × 1,1–1,2 при Т > 38,5 °C; при глубокой седации — минус 10–15 %.
3. Добавить белок 1,3–2,0 г/кг.
4. Динамика: гликемия < 10 ммоль/л, триглицериды, CO₂ при ИВЛ, масса тела 2–3 раза в неделю, при возможности — RQ/НК.
5. Если пациент на ИВЛ > 5 суток, с ожирением/ожогами/ARDS или расчёт «не сходится» с клиникой — ориентироваться на непрямую калориметрию.